Що таке ОМС? Фонд ОМС

Віктор Кузьмін

1 minute

Ні для кого не стане секретом, що на сьогоднішній день вартість різних медикаментів дуже висока, а для багатьох навіть недоступна. Держава прагне створити здоровий генофонд населення, тому постійно працює над поліпшенням якості медичного обслуговування. При цьому абсолютно всі громадяни, незалежно від рівня достатку та соціального стану, мають рівні права на отримання медичної допомоги. Однак, щоб у випадку необхідності можна було звернутися в лікарню і отримати лікування, у вас повинно бути оформлено ОМС. Що таке ОМС і які переваги вона надає? Для чого існують фонд ОМС? Відповіді на ці запитання подано в статті.

Як формуються кошти ОМС?

Обстеження і лікування громадян є безкоштовним завдяки тому, що вони оплачуються з фонду медичного страхування. Він формується з податків підприємців (3,6 відсотка від доходу відраховуються у фонд) та надходжень з державного бюджету.

Які переваги надає ОМС громадянам?

Отже, ми розібралися з тим, що таке ОМС, однак які вигоди одержують громадяни при його оформленні? Поліс обов’язкового медичного страхування надає гарантію того, що будь-який громадянин Російської Федерації в рівній мірі отримає медичну допомогу, незалежно від свого віку, статі, релігійних і політичних поглядів, місця проживання та інших факторів.

Що включає базова програма ОМС?

Будь-поліс обов’язкового страхування включає в себе певний набір випадків, при настанні яких людина гарантовано отримає необхідну допомогу абсолютно безкоштовно. Поліс діє на всій території країни, тому незалежно від місця прописки або офіційного проживання, громадянин зможе отримати медичну допомогу у будь-якому регіоні Росії.

Отже, що таке ОМС відомо. А тепер розберемо, що він у себе включає.

Базовий поліс ОМС включає в себе наступний перелік безкоштовних послуг:

надання первинної екстреної допомоги;
профілактичні заходи;
виклик швидкої допомоги;
спеціалізована та високотехнологічна медична допомога.

Що стосується високотехнологічної медичної допомоги, яку включає в себе страхова ОМС, то вона має на увазі під собою лікування наступних захворювань:

інфекційні захворювання, крім ЗПСШ, ВІЛ, СНІД та всіх форм туберкульозу;
пухлини;
захворювання залоз внутрішньої секреції;
порушення функціонування травної системи і обмінних процесів;
нервові розлади;
процедура еко по ОМС;
захворювання кровоносної системи;
порушення, пов’язані з імунною системою;
очні та вушні захворювання;
захворювання дихальної системи та органів;
захворювання сечостатевого тракту;
шкірні захворювання;
хвороби кісткової, м’язової та сполучної тканини;
хромосомні хвороби;
травми, отримані у результаті зовнішніх факторів;
отруєння;
вроджені відхилення;
вагітність, пологи, аборти і відновний період.

Таким чином, поліс ОМС, де б ви не знаходилися, дозволить отримати безкоштовне медичне обслуговування.

Територіальна програма ОМС

Територіальна програма ОМС – це державна гарантія того, що будь-який громадянин країни, у якого є страховка, має законне право на отримання безкоштовних медичних послуг.

Вона регламентує наступне:

які види захворювань і медичні послуги є безкоштовними для населення;
які категорії населення обслуговуються позачергово;
список лікарських препаратів, що мають життєво важливим значенням;
перелік ліків, які видаються хворому медичним закладом безкоштовно або з 50-відсотковою знижкою, у разі проходження ним амбулаторного лікування;
перелік лікарень, які зобов’язані приймати громадян за полісом ОМС.

Отримати більш детальну інформацію про ОМС можна в будь-якому медичному закладі, організації, видає страховий поліс. А також фонд ОМС має сайт, де можна знайти для кожного територіального регіону.

Види медичних послуг, за які може стягуватися плата

Не всі медичні послуги є безкоштовними, при зверненні громадян до лікарні по ОМС. Москва є містом-мільйонником, тому її жителі, а також приїжджі дуже часто стикаються з ситуацією, коли при зверненні до лікарні, поліклініці їм відмовляють у наданні безкоштовної медичної допомоги.

Комерційними є такі випадки:

не передбачені програмою страхування;
коли лікування здійснюється в стаціонарних умовах;
коли лікування вимагає використання лікарських препаратів, які не потрапляють під категорію безкоштовних;
при яких пацієнт виявляє бажання проходити лікування в суворій анонімності;
коли при самостійному зверненні хворого за допомогою в медичний заклад (якщо це не суперечить чинному законодавству);
коли вартість лікування перевищує максимально допустиму суму;
коли звернувся людина не є громадянином Російської Федерації і не має вид на проживання, а також медичної страховки.

Усі інші медичні послуги, які не вказані в цьому переліку, надаються громадянам за медичною страховкою абсолютно безкоштовно.

Які випадки відмови в медичному обслуговуванні є незаконними?

Отже, ви вже знаєте про те, що таке ОМС, як він працює і які види медичної допомоги можна отримати за полісом безкоштовно. Однак дуже часто, при зверненні до лікарні по страховці люди стикаються з безліччю проблем, багато з яких є незаконними.

Порушенням ваших прав вважаються наступні випадки:

вимагання грошей за надання першої допомоги або лікування з боку лікарів чи медичного персоналу;
стягнення плати за видачу направлень на обстеження або лікування, а також виписку рецептів та лікарняних листів;
придбання лікарських засобів за рахунок хворого;
відмова медичного закладу у наданні послуг за страховим полісом;
недотримання строків надання медичної допомоги на комерційній основі;
вимагання оплати за еко по ОМС та інші процедури, які є безкоштовними.

Якщо при зверненні до лікарні ви зіткнулися з будь-яким з перерахованих вище випадків, то необхідно відразу скласти скаргу на конкретного лікаря або медичного закладу, та подати її до Міністерства охорони здоров’я.

Оформлення та продовження страхового поліса

Закон про обов’язкове медичне страхування набрав чинності 29 листопада 2010 року, а з 1 січня 2011 року до нього були внесені зміни, згідно з якими кожен громадянин має право самостійно вибирати страхову компанію для оформлення страховки.

На сьогоднішній день в Росії багато компаній займаються оформленням ОМС. Ощадбанк – одним із національних лідерів у даній області. Цей банк пропонує оптимальні тарифи та умови страхування. Якщо ви хочете скористатися послугами іншого страховика, то для його пошуку можна зайти на сайт територіального фонду, на якому представлений повний перелік СК, що займаються оформленням медичних страховок.

Коли ви визначитеся зі страховиком, то вам необхідно звернутися в офіс компанії для подачі заяви. Після підписання страхового договору та оплати послуг, вам видається на руки оригінал або копія поліса ОМС.

Де діє страховка?

Незалежно від вашої адреси реєстрації та місця проживання фізичної, медична страховка діє на всій території країни. Це чітко прописано в чинному законодавстві, тому якщо вас раптом відмовиться приймати будь-який медичний заклад, то майте на увазі, що це протизаконно.

Переоформлення поліса: як і в яких випадках може знадобитися?

Оформлений поліс ОМС, Ощадбанк може надати вам будь-яку цікаву для нього інформацію, що не має терміну дії. Простіше кажучи, ви можете користуватися ним протягом усього життя. Однак у деяких випадках може знадобитися його переоформлення.

Найбільш поширеними причинами для цього є наступні:

зміна особистих даних страхувальника;
при заповненні поліса були допущені які-небудь помилки.

Якщо ви виявили будь-які розбіжності між даними та інформацією, зазначеної в полісі, то про це необхідно повідомити страховика. Якщо у вас змінилися особисті дані, наприклад, прізвище, то для повідомлення страхової компанії у вас є один місяць. При цьому вам буде необхідно пред’явити документ, що підтверджує ці зміни.

Якщо ви змінили місце проживання, то для вирішення будь-яких питань, пов’язаних з обов’язковим медичним страхуванням, але на новому місці немає вашого офісу страховика, то в цьому випадку можна звернутися в будь-яку страхову компанію, яка внесена в реєстр територіально фонду.

Що робити у випадку втрати страхового поліса?

Для того щоб відновити поліс, потрібно звернутися в офіс СК. Причиною цьому може послужити фізичний знос документа, в результаті якого інформацію про страхувальника вважати неможливо. У СК треба вирушати, коли поліс порваний або не придатний до подальшого використання. Або був загублений.

Відновити поліс ОМС можна в офісі страховика, з яким укладено страховий договір. Зробити це може як сам страхувальник особисто, так і його довірена особа. В офісі компанії буде потрібно написати заяву про втрату або описати іншу причину, по якій вам потрібно відновити поліс.

Згідно чинному законодавству, страхові поліси не підлягають відновленню. Тому в разі пошкодження або втрати документа, він визнається недійсним, а його номер виключається з єдиної бази даних. Натомість страхова компанія видасть вам новий бланк. Варто відзначити, що склеєний або відновлений яким-небудь іншим способом поліс не має ніякої юридичної сили. Тому якщо страховик буде намагатися зробити щось подібне, наполягайте на заповнення нового бланка.

Але як би там не було, намагайтеся завжди стежити за своїм здоров’ям. Адже його не купиш ні за які гроші.