Добровільне і обовязкове медичне страхування в Росії

Віктор Кузьмін

1 minute

Система медичного страхування в Росії представляє собою частину структури, відповідно до якої громадяни країни отримують державне обслуговування. В рамках економіки, орієнтованої на ринкові відносини, ця галузь зазнала чимало змін.

Історія медичного страхування в Росії

Перше товариство, яке займалося цією проблемою, було відкрито у Санкт-Петербурзі в 1827 році. В цілому ж розвиток медичного страхування в Росії пройшло кілька стадій:

З березня 1861-го по червень 1903-го. У цей період були прийняті важливі нормативні акти. Зокрема, в 1861-му на законодавчій основі були введені елементи обов’язкового страхування. 1866 рік ознаменувався прийняттям Положення, в якому було передбачено створення лікарень при заводах і фабриках.

З червня 1903-го по червень 1912-го. В цей період був прийнятий один із найважливіших Законів. Він встановлював виплати компенсацій громадянам, службовцям і робітникам, а також їх сім’ям, постраждалим при нещасних випадках на підприємствах гірничозаводської, гірничої та фабрично-заводської промисловості.

З червня 1912-го по липень 1917-го. На початку цього періоду була суттєво оновлена соціальна сфера країни. Чимало зусиль до цього доклала Держдума. Так, у 1912-му, 23 червня, був прийнятий Закон, регламентировавший страхування робітників при нещасних випадках або хвороби. У грудні цього ж року була створена Рада, що займається цим питанням. У 1913-му в Санкт-Петербурзі і Москві були відкриті Присутності по страхових справах. З липня цього року були сформовані лікарняні каси в багатьох районах країни. З січня 1914-го стали з’являтися товариства з питань забезпечення компенсацій робітникам при нещасних випадках. У відповідності з Законом 1912 року за рахунок підприємця лікарняна допомога надавалася у 4 видах:

Родопоміч.
Перша допомога при нещасному випадку і раптовому захворюванні.
Амбулаторне лікування.
Перебування в лікарні з повним змістом.

4. З липня по жовтень 1917-го. Після звершення лютневої революції влада перейшла в руки Тимчасового уряду. Першими діями його стали реформи у сфері страхування. 25 липня було затверджено спеціальне Положення. У відповідності з ним було розширено коло застрахованих. Однак він охоплював не всі робітники категорії.

5. З жовтня 1917-го по листопад 1921-го. Свою діяльність в області медстрахування Радянська влада почала з прийняття Декларації наркома праці. Далі, 31 грудня 1918-го, був затверджений Декрет. У ньому регламентувався положення про соцзабезпечення робітників. В лютому 1919-го Леніним був підписаний Декрет, згідно з яким вся лікувальна владу колишніх кас передавалася Наркома охорони Здоров’я.

6. З листопада 1921-го по 1929 рік. У цей період були прийняті нові постанови, що регулюють питання медичного страхування.

Лише з прийняттям у 1991 році Закону “Про страхування” можна говорити про якісно новому етапі розвитку системи. Після свого утвердження цей нормативний акт зазнав кілька змін і доповнень. У відповідності з ним медичне страхування в Росії виступає як форма захисту інтересів громадян у галузі охорони здоров’я.

Державне забезпечення: загальні відомості

У міжнародній практиці організації медичного обслуговування населення сформувалися певні економічні напрямки функціонування охорони здоров’я:

Державне.
Приватне.
Страхове.

У рамках державного обслуговування здійснюється пряме фінансування лікувально-профілактичних організацій. За рахунок цього населення отримує безкоштовну медичну допомогу. Приватне обслуговування представлено індивідуально практикуючими фахівцями. Їх діяльність забезпечується за рахунок справляння плати з пацієнтів. Медичне соціальне страхування в Росії грунтується на принципі участі підприємців, підприємств і громадян в прямому фінансуванні охорони здоров’я або через уповноважених організацій. Метою останнього напрямку виступає забезпечення допомоги громадянам при нещасних випадках за рахунок накопичень. Разом з цим в рамках даної сфери здійснюється фінансування профілактичних заходів.

Загальна характеристика

Медичне страхування в Росії доцільніше розглянути з двох сторін. В широкому розумінні воно являє собою особливу структуру суспільної охорони здоров’я, фінансування якої здійснюється за рахунок спеціальних організацій. Фонд медичного страхування Росії формується за рахунок різних джерел надходження. Основними з них виступають внески підприємств, працюючих і підприємців, а також державні бюджетні кошти. У вузькому сенсі медичне страхування в Росії – це безпосереднє надходження ресурсів і подальше їх витрачання на надання лікувально-профілактичної допомоги. Її характер і обсяг встановлюються у відповідності з договором.

Обов’язкове медичне страхування в Росії

В рамках цього напрямку всі громадяни країни набувають рівні можливості в отриманні лікарської, лікувально-профілактичної допомоги. Її обсяги і умови надання встановлені відповідними державними програмами. Обов’язкове медичне страхування в Росії регулюється ФЗ. Воно є елементом державної політики. Розробка Базової програми ОМС здійснюється Моз. Вона узгоджується з Мінфіном та Федеральним страховим Фондом. Після цього її затверджує Уряд. У Базову програму включена первинна медична і санітарна допомога, відновне та стаціонарне лікування. Реалізація даних заходів здійснюється на основі договорів, які укладаються між суб’єктами ОМС. В якості них виступають:

Медичний заклад.
Страхувальник.
Громадянин.
Страхова організація.

Основні суб’єкти

Як страхувальники виступають:

Для непрацюючих громадян – органи держуправління областей, країв, автономних округів, Санкт-Петербурга і Москви, місцева адміністрація.
Для трудящого населення – організації, установи, підприємства, особи, які здійснюють підприємницьку діяльність і мають вільні професії.

Медичне страхування в Росії здійснюють уповноважені організації. В якості них виступають юридичні особи, які мають державне дозвіл на ведення даної діяльності. Фонд обов’язкового медичного страхування Росії здійснює фінансування прийнятих Урядом програм щодо забезпечення населення послугами у галузі охорони здоров’я. Обов’язки, завдання, права та функції уповноважених організацій визначається відповідним Положенням. Воно затверджено Урядом.

Завдання організацій

Юридичні особи, які здійснюють медичне страхування в Росії, виконують наступне:

Проведення розрахунків та оплату послуг лікувально-профілактичних закладів.
Реалізацію безпосереднього контролю над якістю і обсягом обслуговування.
Захист інтересів і прав своїх клієнтів.
Забезпечення обліку і видачі страхових полісів.

Принципи роботи

Взаємодія між клієнтами та організацією здійснюється через внески. Вони встановлюються як ставки платежів у розмірах, які покривають витрати на виконання програм страхування і забезпечують рентабельність СМО. В якості юридичної підстави надання послуг виступає договір. Він укладається між суб’єктами страхування і відображає їх обов’язки, права та відповідальність. Клієнт отримує можливість вибрати незалежну організацію, яка буде забезпечувати його інтереси при отриманні допомоги.

Поліс

Він видається кожній особі, що уклав страховий договір. На всій території держави діє поліс ОМС єдиного зразка. Цей документ гарантує надання медичної допомоги. Якщо особа з якихось причин не може особисто отримати поліс, він може доручити це комусь за дорученням. У разі втрати документа дублікат видається безкоштовно. В якості об’єкта страхування виступає ризик, пов’язаний з витратами на лікувально-діагностичні процедури при виникненні нещасного випадку.

Додаткова програма

На території країни діє також і добровільне медичне страхування. В Росії у громадян є можливість часткової або повної компенсації витрат на обслуговування в додаток до ОМС. Для отримання послуг також полягає договір. Добровільне медичне страхування в Росії дозволяє вибрати один з наступних варіантів покриття:

Лікувальні процедури, діагностика, прийом лікарів.
Допомога на дому.
Стоматологія.
Екстрена допомога.

Вибір організації

При виборі страхової компанії фахівці рекомендують віддавати перевагу тим, які займають стійкі позиції по декількох категоріях наданих послуг. Це говорить про те, що у компанії збалансований пакет ризиків, що, в свою чергу, означає, що вона буде більш стійкою до різних зовнішніх економічних впливів.

Важливі моменти

При організації добровільного страхування необхідно звернути увагу на наступне:

Список спеціалістів та наявність/відсутність обмежень щодо відвідування може бути різним. Це залежить від обраного лікувального закладу і рамок самої програми.
Стоматологія, як правило, пропонується без протезування та косметології.
Діагностичні процедури, які можливі за умовами договору, можуть бути різними. Наприклад, лабораторне дослідження може містити також ряд імунологічних, мікробіологічних або гормональних аналізів.
Невідкладна допомога зазвичай виявляється в межах населеного пункту.

Варіанти, наведені вище, можна набувати і в комплексі. В якості базового елементу буде виступати перший варіант “поліклініка” (огляди лікарів, діагностика, лікування). Вартість поліса буде залежати від кількості обраних елементів і від рівня лікувального закладу.

Сучасні реалії

На сьогоднішній день досить чітко окреслені проблеми медичного страхування в Росії, які потребують вирішення. Зокрема, можна назвати наступні труднощі:

Політичні. На сьогодні має місце намір здійснити реформування страхової системи в країні. Воно висловлюється у щорічних посланнях Глави держави Федеральним зборам. Однак політичне рішення щодо поставленого питання відсутня.
Економічні. Хоча існуюча в рамках програм система фінансування передбачає страхування непрацюючих громадян, але при цьому не визначає механізм цього забезпечення.
Організаційні. Сформована інфраструктура, різна в суб’єктах знаходиться під суворим контролем виконавчих органів, не має можливості реально виконувати в повному обсязі функціональне призначення відповідно до закону.
Соціальні. У медичного страхування немає підтримки ні лікарів, ні, власне, громадян.
Термінологічні. На даний момент має місце плутанина в поняттях. В обіг були запущені багато термінів, що спотворюють уявлення не тільки про сутність програм, але і їх принципи.
Інформаційні. Досі немає забезпечення адекватного інформування процесів переходу до страхування. Досить часто у ЗМІ з’являються досить поверхневі судження з цього питання, а їх авторами виступають найчастіше не цілком професійно підготовлені люди.